慢性眩晕的治疗在临床上是一大挑战。目前在临床实践中，患者通常使用倍他司汀进行治疗，而前庭康复的有效性有着较强的证据，却易于被忽视。近日BMJ杂志上的一篇文章介绍了两种治疗的证据，并且强调了前庭康复治疗的重要性，在此分享给大家。
眩晕的初步治疗
大多数眩晕的病例是由于外周前庭疾病引起的，例如前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛和梅尼埃病。所有外周前庭疾病均具有典型的自然病程，发生慢性眩晕的可能性很大。
急性眩晕的发作具有明显的起止，而慢性眩晕则指眩晕的连续感觉或反复发作。虽然缺乏明确的持续时间定义，不过通常将其定义为症状持续时间超过1个月。患者的初步治疗通常因其具体病因不同而有所差异，常见外周前庭障碍的治疗方法如下：
前庭神经元炎
?目前没有已知的治疗方法，使用皮质类固醇激素进行治疗的有效性证据不足；
?可以在前庭神经炎的急性期给予前庭抑制药物（抗胆碱能药、抗组胺药、苯二氮?类药物）和止吐药物进行对症治疗，但是由于前庭功能可出现代偿性抑制，因此药物持续使用不得超过3天；
?如果患者出现慢性眩晕，则需要前庭康复治疗。
良性阵发性位置性眩晕
?疑似后半规管耳石症的患者应首先尝试Epley手法复位治疗，最佳的复位次数目前不明，但如果在第一次复位时眼震持续存在，则重复复位是有益的；
?若慢性眩晕患者不愿意或不能接受复位操作，或在复位后持续存在症状，则考虑前庭康复。
前庭性偏头痛
?针对疾病的特异性治疗证据有限，前庭性偏头痛诊断指南最近才建立，尚未进行明确分组的干预试验，没有成熟的药物可以预防前庭偏头痛发作；
?可以考虑常用的偏头痛治疗，如曲坦类和止吐药，但主要是基于专家意见；
?基于较弱的证据，当患者在偏头痛发作之间经历持续性的眩晕症状时，建议进行前庭康复。
梅尼埃病
?怀疑梅尼埃病时应将患者转诊至耳鼻喉科专家处进行诊断和治疗；
?前庭康复不适用于梅尼埃病的急性眩晕发作，但应提供给持续性眩晕症状的患者。
慢性眩晕的治疗：康复vs药物
外周前庭障碍可以诱导前庭代偿机制的产生，这有助于前庭系统损伤后的功能恢复。不过，患者的恢复率和恢复水平在不同群体和个体之间具有较大差异。当代偿作用失败时，患者便会出现慢性眩晕。
前庭康复是一种基于运动训练的治疗方法，包括眼睛、头部和身体的运动，旨在刺激前庭系统，并使前庭代偿功能得到提升。该治疗适用于所有能够完成每日低强度运动的前庭功能障碍患者，训练计划持续6至12周。
倍他司汀最初是针对梅尼埃病而开发的一种药物，目前是最常用的抗眩晕药物之一，不过在美国，这种药物由于功效不足而未被FDA批准。
目前，美国、荷兰、英国等国家均推荐前庭康复治疗。然而，尽管有这样的指南，临床上前庭康复治疗的应用仍然不广泛，相反，医生们通常会开具倍他司汀用于慢性眩晕的治疗。近日Cochrane综述确认了前庭康复治疗的有效性，而倍他司汀治疗的有效性证据较弱，不足以支持其在慢性眩晕领域的应用。
倍他司汀的广泛应用导致了大量额外医疗费用的产生。仅在英国停止使用倍他司汀，一年就可以节省下超过万英镑。如果医生选择了倍他司汀进行治疗，那么其他更有效治疗便可能因此而不再进行。因此，临床实践与证据之间的差异亟待解决。
临床实践面临的壁垒
前庭康复应用的最大壁垒便是医生对此的了解不足。事实上，调查显示患者比起吃药可能更喜欢康复治疗。一项针对名荷兰全科医生的前庭康复使用调查显示，由于不知道如何操作而不使用前庭康复的比例达92.4%。
此外，一些医生可能由于感受到了来自患者的压力，因此选择给患者开具药物进行治疗，即使这种看法往往与患者的实际期望不一致。此外，倍他司汀的耐受性普遍较好，在面临比较复杂的主诉时，开具这种药物给患者是一种简单的办法，而前庭康复显然是一种困难且好使的解决方案。
我们应该怎样做？
在接诊眩晕患者时，应记住以下建议：
?基于患者的眩晕病因，给予其有针对性的特异性治疗，如果特异性治疗后症状无法缓解，则计划随访（可参见上文）；
?评估治疗的效果以确定患者是否为慢性眩晕，症状持续超过1个月即认为是慢性眩晕；
?在慢性眩晕的治疗中，倍他司汀或其他抗眩晕药物疗效证据并不充分；
?应向慢性眩晕患者提供前庭康复治疗，并停用用于急性眩晕的抗眩晕药物；
?对于需要更多支持的患者，将患者转诊至物理治疗师或听力学家进行额外的治疗。
医脉通编译自：VincentAvanVugtetal.Chronicvertigo:treatwithexercise,notdrugs.BMJ;:j.
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