往期回顾（点击阅读）
※一名儿科女医生的忠告，有孩子一定要看
※胎儿NT检查这些你需要了解
※孕妇用药禁忌一览表，收藏！
※服药后发现怀孕了，这孩子该不该要？
※因头孢让医生付出了30万的“学费“！
※段涛院长谈早孕保胎的8大误区，都是坑！
※孕早期做阴道B超会不会影响胎儿？
※心痛！二胎妈妈坐月子期间猝死，竟然因…
※协和郁琦教授：月经过多和过少
※这个药治不了感冒，还会导致胎儿畸形！
※医护人员提醒你：服用这些药物，千万别喝酒！
孕激素在妇科疾病中的应用广泛，早孕期保胎、闭经的诊治，异常子宫出血治疗，甚至子宫内膜癌恶性肿瘤的保守治疗均有其用武之地。首先，我们来看目前常用孕激素的相关内容。
1.分类
包含天然孕激素和人工合成孕激素2类。
天然孕激素主要有黄体酮针剂和口服制剂。
人工合成孕激素主要分为4类：1）孕酮衍生物，包括甲羟孕酮（安宫黄体酮）、甲地孕酮、环丙孕酮。2）睾酮衍生物，包括左炔诺孕酮、炔诺酮、去氧孕烯、孕二烯酮、诺孕酯、地诺孕素，是口服避孕药常用的类型。3）19-去甲孕酮类：包括地美孕酮、普美孕酮、曲美孕酮、诺美孕酮、醋酸烯诺孕酮、己酸孕诺酮。4）螺旋内酯衍生物：屈螺酮，能有效拮抗雌激素制剂的水钠潴留副作用。
2.孕激素常见不良反应
1）生殖系统：轻微阴道出血、经期血量改变、闭经、乳房疼痛、性欲改变?极少数患者可出现突破出血，一般增加剂量即可防止。
2）胃肠道：呕吐、腹痛。
3）肝脏：肝功能改变、黄疸。
4）中枢神经系统：头疼、偏头痛、抑郁、精神紧张等。
5）皮肤：皮肤过敏、荨麻疹、瘙痒、水肿。
3.孕激素使用禁忌症
每种药物在使用过程中除了符合适应症同时要严格把握禁忌症。孕激素使用禁忌症包括以下：
1）对药物制剂成分过敏者。
2）不明原因阴道出血者。
3）严重肝功能障碍者。
4）妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病者，如严重瘙痒、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症者。
5）孕激素相关的脑膜瘤患者。
6）血栓性疾病史。
孕激素种类繁多，那么不同孕激素药代动力学和临床特点有哪些？
临床常用的孕激素药物及规格
1.天然孕激素
黄体酮针剂：10mg/支；20mg/支(规格：1mL：10mg；1mL：20mg)；主要成分：黄体酮。由注射液肌肉注射后迅速吸收?在肝内代谢，约12%代谢为孕烷二酮，代谢物与葡萄糖醛酸结合随尿排出?6~8小时血药浓度达高峰，以后逐渐下降，可持续48小时，72小时。
黄体酮胶囊（胶丸）：主要成分为黄体酮，口服后在肝内代谢，约12%代谢为孕烷二醇，代谢物与葡萄糖醛酸结合随尿排出?口服mg后，2~3h血药浓度达峰，以后逐渐下降，约72h后消失，半衰期为2.5h左右?
2.合成孕激素
甲羟孕酮：即安宫黄体酮，2mg/片，大剂量的有mg/片、mg/片、mg/片。口服后在胃肠道吸收，在肝内降解。肌肉注射后2~3天血药浓度达到峰值?肌肉注射mg后6~9个月才检测不到药物，血中醋酸甲羟孕酮水平超过0.1mg/mL时，黄体生成素(LH)和雌二醇(E2)均受到抑制而抑制排卵。
甲地孕酮：1mg/片，大剂量的有40mg/片、mg/片。：口服后生物半衰期明显比左炔诺孕酮短，大部分代谢产物以葡萄糖醛酸酯形式排出。
炔诺酮：即妇康片，0.mg/片。口服后从胃肠道吸收，血药峰值时间为0.5~4h，平均1.17h，半衰期为5~14h，血浆蛋白结合率为80%，作用持续至少24h，吸收后大多与葡糖醛酸结合，由尿排出?
孕三烯酮：商品名内美通，2.5mg/胶囊；口服后从胃肠道吸收，血药峰值时间为0.5~4h，平均1.17h，半衰期为5~14h，血浆蛋白结合率为80%，作用持续至少24h，吸收后大多与葡糖醛酸结合，由尿排出?
地屈孕酮：商品名达芙通，10mg/片?口服标记过的地屈孕酮，平均63%随尿排出，72h体内完全清除?地屈孕酮在体内完全被代谢，主要的代谢物是10,11-二羟基衍生物(20α-dihydrogesterone,DHD)，此成分大多以葡萄糖醛酸化物在尿中测得?所有代谢产物的结构均保持4,6-二烯-3-酮的构型，而不会产生17α-羟基化，该特性决定了本品无雌激素和雄性化作用?口服地屈孕酮之后，血浆DHD的浓度高于血浆中地屈孕酮原型药的浓度?DHD对地屈孕酮药时曲线下面积(AUC)和药峰浓度(Cmax)的比值分别为40和25?地屈孕酮口服后被迅速吸收，地屈孕酮和DHD分别在0.5h和2.5h达峰值?地屈孕酮和DHD的平均最终半衰期分别为5~7h和14~17h?地屈孕酮与内源性孕激素不同，在尿中不以孕烷二醇形式排出?因此，根据尿中孕烷二醇的排出量仍可测定内源性孕激素的产生?
孕激素在临床中的应用：
在闭经方面的应用：
对于已除外妊娠的闭经患者，孕激素试验用于评估雌激素水平并确定闭经程度。孕激素试验的机制是给予足量的孕激素诱导子宫内膜转化，进而在停药后出现类似月经的撤退性出血，了解不同孕激素制剂对于内膜转化的剂量-效应关系非常重要。孕激素撤退后有出血者，说明体内有一定水平的内源性雌激素影响；停药后无撤退性出血者，则可能为内源性雌激素水平低下或子宫病变所致闭经。通常使用微粒化黄体酮胶囊，~mg/d，口服共10~14天；或口服醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)6~10mg/d，共10~14天，或者黄体酮针剂20~40mg/d，肌肉注射，1次/d，连用3~5天。
在无排卵性异常子宫出血方面的应用
无排卵性异常子宫出血在青春期及绝经过渡期常见，主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降所致。
1）孕激素止血
孕激素撤退法也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适合于血红蛋白(Hb)80g/L，生命体征平稳者。以常用孕激素为例，口服微粒化黄体酮胶囊，~mg/d，口服共10~14天；口服醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)6~10mg/d，共10~14天；地屈孕酮10mg/d，共10~14天。或者黄体酮针剂20~40mg，肌肉注射，1次/d，连用5~7天。
2）孕激素内膜萎缩法
高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法适用于Hb80g/L，不适用于青春期患者。可用左炔诺孕酮1.5~2.25mg/d，血止后按每3天减1/3量的原则减量，至血色素恢复到g/L停药，或炔诺酮5~15mg/d，共计22天停药，根据撤退性出血量决定下一周期炔诺酮用量，建议服用3个周期。
3）调整月经周期
异常子宫出血原因未去除者易复发，止血后需在月经后半期定期补充孕激素，从出血第15天起，每天口服微粒化黄体酮胶囊，~mg/d，口服共10~14天。或口服地屈孕酮10mg/d，共10~14天。或口服醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)6~10mg/d，共10~14天。酌情使用3~6周期甚至更长时间。
在有排卵性异常子宫出血中的应用
对于月经周期规则、经期正常但经量增多者，其月经量增多常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。可考虑口服避孕药，或者局部缓释制剂，如左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)，其原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。对于月经量多且有避孕需求者最佳，有些患者使用期间有点滴样出血，量较少，一般不需要处理。
月经间期出血分黄体萎缩不全及黄体功能不足两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。两者在治疗上也是排卵后2~3天给予补充孕激素，支持黄体功能。可口服微粒化黄体酮胶囊，~mg/d，口服共10~14天，地屈孕酮10mg/d，共10~14天；口服醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)6~10mg/d，共10~14天治疗。
孕激素在先兆临产中应用：
1.先兆临产
黄体功能异常是导致早期妊娠流产的重要原因之一。由于黄体功能不足导致孕激素水平低下进而发生妊娠蜕膜反应不良、影响胚胎发育；而且低水平孕酮会导致子宫平滑肌易激惹，导致流产。临床生理情况下，孕早期孕酮生理水平40ng/mL左右。目前针对先兆流产的治疗手段十分有限，除了嘱患者保持安静休息以外，补充孕激素就是可以采取的仅有的几项措施之一。
用于治疗先兆流产建议选择天然孕激素制剂，因为目前用药后可以测定到孕酮升高的药物只有天然孕酮制剂。如黄体酮注射液或口服微粉化黄体酮胶囊，具体用量建议根据血清孕酮水平调整。
2.体外受精胚胎移植
试管婴儿技术中造成黄体功能不全，取卵后需要进行较大剂量的黄体支持的原因主要有：(1)卵泡抽吸术损失了大量的颗粒细胞，造成颗粒黄体细胞数量减少，最终导致分泌孕酮水平降低；(2)GnRH激动剂和拮抗剂的使用造成LH水平明显降低导致黄体发育不良；(3)超生理量的甾体激素通过短负反馈机制抑制垂体分泌LH。而胎盘转化形成期为妊娠6~9周，故建议应用孕激素到妊娠8~10周。肌肉注射黄体酮的血孕酮值较高，而阴道用黄体酮的子宫局部孕酮浓度较高，目前认为两者效果无显著差异。从取卵或移植胚胎日开始使用孕激素进行黄体支持，到hCG阳性日及孕12周之间停药不等。常用药物有：黄体酮50~60mg/d，肌肉注射；阴道用黄体酮凝胶90mg/d；口服微粉化黄体酮胶囊mg，3次/天，阴道给药。
3.黄体功能不全
从排卵日或hCG阳性日开始使用孕激素，到孕6周及孕12周之间停药不等。常用药物有：口服微粉化黄体酮胶囊~mg/d；黄体酮20~40mg/d，肌肉注射；阴道用黄体酮凝胶90mg/d，阴道用黄体酮胶囊，~mg/d；黄体酮栓剂，25mg/d，2~3次/d，肛塞。
绝经相关激素治疗
1.围绝经期激素治疗
围绝经期是指绝经前的一段时期，即从生殖年龄走向绝经的过渡阶段，从临床上或激素水平出现卵巢功能衰退的征兆开始，直到最后一次月经为止。此阶段雌激素水平波动性下降，相对而言并无明显缺乏，而由于排卵稀发，主要缺乏的是孕激素，子宫内膜在无孕激素拮抗的雌激素作用下，可出现功能失调性子宫出血，适合以孕激素周期性撤退的方法进行激素补充治疗，具体用法以常用口服孕激素为例，口服微粒化黄体酮胶囊~mg/d，口服共10~14天；口服醋酸甲羟孕酮6~10mg/d，共10~14天，地屈孕酮10mg/d，共10~14天。或者黄体酮针剂20~40mg，肌肉注射，1次/d，连用3~5天。
2.绝经期激素治疗
绝经期激素治疗的核心是雌激素，孕激素使用的主要指征是对抗雌激素，从而保护子宫内膜?对于已经切除子宫的妇女，无需添加孕激素?仅有一种情况例外，即子宫内膜异位症的患者，无论有无子宫，均建议采用连续联合方案，同时雌激素采用超低剂量?
对于有子宫的围绝经期妇女，在雌激素持续用药的情况下，应持续性或周期性添加孕激素?周期性用药，每月给予孕激素的时间不短于10~14天，会有预期的周期性出血，适用于年龄较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女，以常用口服孕激素为例，口服微粒化黄体酮胶囊，~mg/d，口服共10~14天，地屈孕酮10mg/d，共10~14天；口服醋酸甲羟孕酮6~10mg/d，共10~14天?
连续联合用药可以采用口服黄体酮胶囊mg/d，地屈孕酮10mg/d，醋酸甲羟孕酮2mg/d，适用于年龄较长或不愿有月经样出血的妇女?有关使用含孕激素宫内节育器保护子宫内膜的方法，安全性资料尚不充分?
基于绝经期激素治疗重要的研究结果，孕激素对乳腺癌的不利影响越来越受到