本期导读
脑梗死是神经内科的常见病和多发病，面对数量众多的脑梗死患者，我们是否给出了合理规范的治疗，一名急性缺血性脑卒中患者从入院到出院，医生需要做出溶栓、取栓、二级预防及卒中并发症管理等多项决策。接下来我们将从一个病例开始我们的学习讨论。
病例
患者男性，78岁，由于突发左侧肢体无力而呼叫急救。患者在13：00~13：45期间与其妻子共进午餐，当时无症状。午餐之后，患者像往常一样午睡1小时。14：45时患者在试图起床时摔倒，此时发现左侧上下肢无力，并伴有口齿不清。患者在15：50医院。
患者既往有高血压、高脂血症、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停病史。体格检查中，患者有右侧凝视，左侧眨眼间少，左下面部无力，左侧肢体无力，中度构音障碍，左半侧忽略。入院时NIHSS评分为16分。
患者卒中发病时间记录
关于患者患者卒中发病时间记录，这一点关系到治疗方案的选择，那么如何记录，时间点的选择是怎样的呢？
记录卒中发病时间应当以患者最后已知正常时间为依据。虽然患者午睡醒来时已经注意到了症状，但因为最后已知正常的时间是午睡之前，应当以此作为记录。因此记录结果应为13：45。
在卒中患者的急诊评估中，确定最后已知正常时间是一个需要优先考虑的问题。对于觉醒时有症状的患者，上一次已知正常时间通常是他们上床睡觉的时间。先进的神经影像学检查可能有助于确定病史不明的患者具体发病时间，但目前尚未确定基于证据的最佳神经影像学检查方案。导致患者症状最可能的原因。
接下来最适合患者的检查是什么
下一步需要排除患者的症状是由出血性疾病导致的。CT对于急性出血很敏感，并且容易完成，具有成本效益。脑部MRI虽然是一些学术医疗中心的一线影像学检查，但并没有得到广泛的应用，并且可能导致在诊断和治疗上不必要的延误。在请介入和神经外科的会诊之前应当优先完成CT扫描。
患者被紧急送往CT扫描室，完成了头部CT平扫。
明确静脉溶栓的绝对禁忌CT显示颅内出血是静脉rt-PA溶栓的绝对禁忌证。
患者在进行CT扫描时，卒中团队获得了一些补充病史。患者既往无颅内出血，无TIA或脑卒中史，症状发作时无惊厥，近期无手术史、胃肠道或泌尿生殖道出血史、使用口服抗凝药或出血倾向。患者初始血压为/87mmHg，血糖mg/mL（10.56mmol/L）。
CT结果显示，右侧MCA可见高密度征，岛叶皮质灰白质界限消失，右侧MCA供血区脑沟轻度变窄，无急性颅内出血的证据。
接下来最恰当的管理措施
在没有绝对禁忌证的情况下，应立即启动静脉溶栓。静脉rt-PA溶栓仍然是循证依据之下急性缺血性卒中的主要再灌注疗法。对于没有出血倾向或口服抗凝药史的患者，凝血相关检查不应延缓rt-PA的使用，虽然应当治白癜风那家医院最好怎么治白殿风