在保险赔偿纠纷之中，因为漏报病历而被保险公司拒赔的个案时有所闻，最近便听到两宗相关个案，其中一宗医院，向保险公司索偿16万元医疗费用，但保险公司却以事主无申报耳石症求诊纪录为由，拒绝赔偿。
另一宗是一名内地人为两岁大的儿子购买医疗及危疾保险，但未有向保险公司申报儿子于半岁时，曾因患上呼吸道感染而入院5天的纪录。
在保单生效后，儿子曾五度入院，保险公司都有赔偿，直至第六次入院，医生确诊为白血病时，保险公司却以投保前未有「申报重要事实」为由拒绝医疗及危疾赔偿，并取消其保单，事主最后在商场拉横额抗议。
投保宜申报求诊纪录
上述两个个案，两名事主都有辩护理由。第一个事主认为耳石症与肾炎无关，加上也曾申报14年前有康复了的耳患，只是投保前两年内因耳石症求诊十次的纪录没有申报，所以觉得保险公司拒赔不合理。至于第二名事主则指保险公司曾五度赔偿保单，没理由到第六次才拒赔。
事实上，保险公司在批出医疗或人寿保单的时候，都是建基于客户的最高诚信，所以投保人买保险时有责任把所有的病历都向保险公司申报，因为这些数据都会影响保险公司评价风险，包括承保决定以及厘定保费。
以第一个个案为例，事主在投保前两年内还有超过10次的耳鼻喉科求诊纪录，如果投保时如实申报，保险公司也未必会批出这张保单，既然当时投保不成功，何来肾炎的索偿？何况根据媒体报道，这个案经保险索偿投诉局裁决后也支持保险公司拒赔决定，证明道理所在。
至于第二名事主辩护理由更加牵强，保险公司首五次批出赔偿可能是未发现事主漏报病历，到第六次才发现，绝不是保险公司认同事主漏报病历行为，情况就如有人隐瞒资产申请公屋获批，头五年未被发现，到第六年被揭发收回公屋，事主不能用「已住了五年，房署认同其资产审查」为由而拒绝迁出。
或需按状况重新核保
所以大家投保时，必须要巨细无遗地把以往的病历申报，医院，必定要报。有些人认为，小病如头痛、胃痛以及鼻敏感等不用申报，但其实这些情况也有可能影响保险公司的核保决定，例如长期头痛的话，有可能是脑内有肿瘤压着神经线，后果可大可小。
若然保险公司发现投保人漏报病历，一般做法取消保单，并把所缴保费退回给投保人，当作事主没有投保过，当然，其递交的索偿申请将不会受理。不过，有个别保险公司会因应投保人「最新健康状况」重新核保，如认为投保人状况仍可承保，保单将会继续生效，但有可能会加入额外不保事项以及增加保费，如状况不能承保则会退回保费。
如果客户怀疑保险公司的判决，可寻求保险索偿投诉局协助，该局会有非保险业人士，可就相关的投诉作出公正裁决。
编按：周荣佳（Wave）从事保险业20年，拥有CFP认可财务策划师等13个专业资格。现职某大保险公司区域总监，团队人数近人，除获GAMA颁发最高管理成就奖和LUA颁发杰出人寿保险经理奖外，在年其团队更破纪录达成%MDRT会员资格，在业界享负盛名。无论在理财、管理、销售均拥有丰富经验。
（原文刊登于年5月7日信报保险译码《漏报病历后遗症》）